Bagi banyak rumah sakit di Indonesia, klaim BPJS Kesehatan yang ditolak bukan sekadar persoalan administratif. Setiap klaim yang dikembalikan berarti dana yang seharusnya cair tertahan, beban kerja tim verifikasi bertambah, dan arus kas rumah sakit ikut terganggu.
Dalam skala kecil, masalah ini mungkin terasa seperti gangguan operasional biasa. Namun jika terjadi berulang dan dalam volume besar, dampaknya bisa signifikan terhadap kesehatan finansial rumah sakit secara keseluruhan.
Lalu, apa penyebab klaim BPJS sering ditolak, dan bagaimana Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dapat membantu mengatasinya?
Penjelasan lengkap SIMRS!Dampak Klaim BPJS yang Ditolak bagi Rumah Sakit
Penolakan klaim BPJS tidak hanya berhenti pada urusan pencairan dana karena setiap klaim yang ditolak harus diperbaiki dan diajukan ulang, yang berarti tim koding dan verifikasi mengulang pekerjaan sama sejak awal
Umumnya, proses ini bisa menghabiskan waktu berjam-jam yang seharusnya bisa dipakai untuk menangani klaim baru, sehingga antrean klaim yang belum diproses bisa menumpuk.
Namun, di sisi lain, dana yang tertahan membuat rumah sakit tetap harus menanggung biaya operasional harian tanpa dukungan pemasukan yang seharusnya sudah masuk. Bila dibiarkan menumpuk, piutang dari klaim yang berulang kali ditolak bisa berubah menjadi piutang tak tertagih.
Bagi direktur rumah sakit, ini bukan lagi hanya isu teknis unit klaim, melainkan isu strategis yang berkaitan langsung dengan keberlanjutan finansial institusi.
7 Alasan Utama Klaim BPJS Sering Ditolak
1. Kesalahan koding diagnosis. Masalah pertama adalah terkait penetapan kode ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan harus akurat dan konsisten dengan dokumen medis. Kesalahan kecil dalam pengkodean bisa membuat sistem verifikasi BPJS menganggap klaim tidak sesuai dengan tarif INA-CBG/ iDRG yang berlaku, sehingga klaim otomatis dikembalikan untuk diperbaiki.
2. Berkas pendukung tidak lengkap. Resume medis, hasil pemeriksaan penunjang, surat rujukan, atau bukti tindakan yang tidak disertakan secara lengkap menjadi salah satu penyebab penolakan paling umum.
Verifikator BPJS membutuhkan dokumen pendukung yang utuh untuk memvalidasi setiap klaim yang diajukan.
3. Ketidaksesuaian diagnosis, tindakan, dan obat. Klaim akan dipertanyakan jika tindakan medis atau obat yang diklaim tidak relevan secara klinis dengan diagnosis yang dicatat. Ketidaksesuaian semacam ini sering muncul ketika dokumentasi medis dan klaim dikerjakan oleh tim yang berbeda tanpa koordinasi yang baik.
4. Duplikasi pengajuan klaim. Pada rumah sakit dengan banyak unit pelayanan, klaim untuk satu episode perawatan kadang diajukan lebih dari satu kali dan sistem BPJS akan menolak klaim yang terdeteksi ganda.
5. Klaim diajukan melewati batas waktu. BPJS Kesehatan menetapkan tenggat waktu pengajuan klaim. Keterlambatan, sekecil apa pun, dapat membuat klaim langsung ditolak tanpa proses verifikasi lebih lanjut.
6. Data kepesertaan pasien tidak valid. Status kepesertaan BPJS pasien yang tidak aktif pada saat pelayanan, atau kesalahan input data seperti NIK dan nomor kartu, menyebabkan klaim tidak dapat diverifikasi secara sistem.
7. Human error karena proses manual. Ketika pencatatan rekam medis, koding, dan pengajuan klaim masih dilakukan secara manual atau di sistem yang terpisah-pisah, risiko kesalahan input data meningkat drastis dan sulit dideteksi sejak awal.
Bagaimana SIMRS Membantu Mengurangi Penolakan Klaim BPJS
Sebagian besar penyebab di atas sebenarnya berakar dari satu masalah yang sama: proses yang terfragmentasi dan minim validasi otomatis. Inilah area di mana Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang terintegrasi memberikan dampak nyata.
Integrasi rekam medis dengan sistem koding. SIMRS modern dapat menghubungkan data RME langsung dengan modul koding, sehingga kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang dipilih konsisten dengan diagnosis dan tindakan yang tercatat, mengurangi risiko kesalahan koding sejak di titik input.
Validasi kelengkapan dokumen otomatis. Sebelum klaim diajukan, SIMRS dapat memberikan peringatan otomatis jika dokumen pendukung seperti hasil penunjang atau resume medis belum lengkap, sehingga berkas yang dikirim ke BPJS sudah dalam kondisi siap diverifikasi.
Pengecekan kesesuaian klinis. Dengan data yang terpusat, sistem dapat membantu mendeteksi ketidaksesuaian antara diagnosis, tindakan, dan obat sebelum klaim diajukan, bukan setelah klaim ditolak dan harus diperbaiki ulang.
Sinkronisasi data kepesertaan real-time. SIMRS yang terhubung dengan sistem BPJS dapat memverifikasi status kepesertaan pasien secara langsung pada saat pendaftaran, sehingga masalah kepesertaan tidak aktif dapat diketahui sejak awal, bukan setelah klaim diajukan.
Notifikasi tenggat waktu klaim. Sistem dapat mengingatkan tim klaim secara otomatis mendekati batas waktu pengajuan, sehingga risiko klaim tertolak hanya karena keterlambatan administratif dapat ditekan.
Audit trail dan deteksi duplikasi. SIMRS yang baik mencatat jejak setiap klaim yang diajukan dari masing-masing unit, sehingga potensi duplikasi dapat terdeteksi secara otomatis sebelum klaim dikirim ke BPJS.
Dashboard monitoring untuk manajemen. Yang sering terlewat adalah manfaat SIMRS bagi direktur dan jajaran manajemen: dashboard yang menampilkan status klaim secara real-time, mulai dari klaim yang masih diproses, klaim yang ditolak beserta alasannya. Data ini memungkinkan direktur mengambil keputusan berbasis fakta, bukan laporan bulanan yang sudah terlambat untuk ditindaklanjuti.
Konsultasi GRATIS HARI INI!Dampak SIMRS pada Tingkat Penolakan Klaim
Rumah sakit yang masih mengandalkan pencatatan manual punya resiko menghadapi penolakan klaim lebih tinggi, dibanding rumah sakit yang sudah mengintegrasikan rekam medis, koding, dan pengajuan klaim dalam satu SIMRS.
Begitu proses validasi dipindahkan ke titik paling awal, yaitu saat data dimasukkan, bukan saat klaim sudah diajukan, jumlah klaim yang harus diperbaiki dan diajukan ulang menurun signifikan, sementara waktu pencairan dana menjadi lebih konsisten dan dapat diprediksi.
Farmagitech Bantu Sistem Masalah Sistem Klaim BPJS yang Ditolak
Klaim BPJS yang sering ditolak jarang disebabkan oleh satu faktor tunggal. SIMRS yang terintegrasi mengatasi masalah ini bukan dengan menambah lapisan pekerjaan baru, melainkan dengan memindahkan proses validasi ke titik paling awal, sehingga kesalahan dapat dicegah sebelum klaim diajukan, bukan diperbaiki setelah ditolak.
SIMRS Farmagitech sistem layanan rumah sakit terpadu satu pintu, membantu mengatasi masalah klaim BPJS yang sering tertolak. Karena sistem Farmagitech terintegrasi dengan beragam layanan kesehatan.
Jika Anda ingin mendiskusikan kondisi proses klaim di rumah sakit Anda saat ini, segera konsultasikan dengan tim marketing kami di 0813-2002-611 atau kunjungi website farmagitech.id
Hubungi Kami Sekarang!Baca juga: Software SIMRS Masa Depan dan Tantangannya untuk RS
Baca juga: 4 Kesalahan RS Dalam Memilih Aplikasi SIMRS
