Bagi rumah sakit dan klinik, klaim BPJS pending bukan sekadar urusan administrasi. Tetapi, setiap klaim yang tertunda membuat arus kas tersendat, sementara biaya obat, gaji tenaga kesehatan, dan perawatan alat medis terus berjalan.
Lebih parah lagi jika klaim ditolak dengan alasan yang sama berulang kali. Itu tanda ada kebocoran sistemik di alur kerja, bukan sekadar kesalahan sesekali.
Kabar baiknya, sebagian besar penyebabnya bisa dicegah. Berikut 7 penyebab paling umum klaim BPJS pending atau ditolak, lengkap dengan cara menutup kebocorannya.
1. Berkas Administrasi Tidak Lengkap atau Tidak Sinkron
Ini penyebab paling klasik. Surat Eligibilitas Peserta (SEP), surat rujukan, identitas pasien, resume medis, dan rincian biaya harus saling cocok. Perbedaan kecil, misalnya tanggal rawat di SEP berbeda dengan di billing, sudah cukup membuat klaim dikembalikan oleh verifikator.
Solusinyan tentu membuat checklist berkas untuk tiap jenis layanan: rawat jalan, rawat inap, dan IGD, menerapkan pengecekan dua lapis sebelum berkas dikirim. Dan memastikan data di SIMRS, SEP, dan berkas pendukung identik.
2. Masalah Eligibilitas dan Rujukan
Status kepesertaan yang nonaktif, rujukan yang sudah kedaluwarsa, atau pelayanan di luar alur rujukan berjenjang sering membuat klaim tidak layak dibayar. Masalahnya muncul di pendaftaran, tetapi dampaknya baru terasa berminggu-minggu kemudian saat hasil verifikasi keluar.
Ada beberapa solusi yang bisa dilakukan. Mulai dari melakukan verifikasi status kepesertaan dan masa berlaku rujukan sebelum pelayanan dimulai, melatih petugas pendaftaran tentang aturan rujukan berjenjang dan pengecualian kasus gawat darurat. Dan dokumentasikan alasan medis untuk setiap pelayanan di luar alur normal.
3. Resume Medis dan Dokumentasi Klinis Kurang Lengkap
Verifikator menilai klaim dari bukti tertulis. Diagnosis yang tidak didukung hasil laboratorium, radiologi, atau catatan perkembangan pasien mudah dipertanyakan. Resume medis yang belum ditandatangani DPJP atau tulisannya sulit dibaca juga kerap menjadi alasan klaim tertahan.
Meski demikian, ada beberapa cara yang bisa dilakukan mulai dari mewajibkan resume medis selesai sebelum pasien pulang. Memastikan setiap diagnosis utama dan sekunder punya bukti penunjang di rekam medis. Kemudian menggunakan template resume yang terstandar agar tidak ada bagian yang terlewat.
4. Kesalahan Koding Diagnosis dan Prosedur
Tarif INA-CBGs ditentukan oleh kode diagnosis (ICD-10) dan prosedur (ICD-9-CM). Salah memilih kode, melewatkan diagnosis sekunder, atau memakai kode yang tidak sesuai dokumentasi akan mengubah grup tarif. Akibatnya bisa berupa selisih pembayaran, permintaan konfirmasi, hingga penolakan.
Cara menutup kebocoran yang pertama melibatkan koder bersertifikat dan beri waktu yang cukup untuk proses koding.
- Lakukan audit koding rutin pada sampel klaim setiap bulan.
- Bangun komunikasi rutin antara dokter dan koder agar diagnosis ditulis spesifik, bukan generik.
5. Ketidaksesuaian Indikasi Medis dan Pola Pelayanan
Verifikator dan tim pengendali mutu dan biaya memperhatikan kesesuaian tindakan dengan indikasi medis, lama rawat, serta pola rawat ulang dalam waktu berdekatan. Tindakan atau lama rawat yang tidak didukung indikasi jelas, atau readmisi yang tampak berulang, dapat memicu pending maupun penolakan.
Cara menutup kebocoran:
- Terapkan panduan praktik klinis dan clinical pathway untuk diagnosis dengan volume tinggi.
- Tinjau kasus readmisi dan lama rawat yang menyimpang dari rata-rata.
- Catat alasan klinis untuk setiap keputusan yang berbeda dari standar.
6. Pengajuan Terlambat dan Kesalahan Input di Aplikasi
Klaim yang diajukan melewati batas waktu berisiko tidak dapat diproses. Kesalahan input, seperti nomor SEP salah ketik atau berkas terunggah ke klaim yang keliru, juga sering luput karena petugas dikejar target harian.
Cara menutup kebocoran:
- Tetapkan tenggat internal yang lebih ketat daripada tenggat resmi.
- Pantau klaim yang belum diajukan lewat dashboard harian.
- Aktifkan validasi otomatis di SIMRS untuk mencegah data ganda atau tidak lengkap.
7. Tidak Ada Sistem Pemantauan dan Dispute Klaim
Ini akar dari semua penyebab di atas. Banyak fasilitas kesehatan menerima hasil verifikasi apa adanya tanpa menganalisis penyebabnya. Klaim pending dibiarkan, dan klaim yang ditolak tidak disanggah, padahal sebagian penolakan bisa diperbaiki dengan dokumen tambahan atau penjelasan klinis. Tanpa data pola, kesalahan yang sama akan terus berulang.
Cara menutup kebocoran:
- Bentuk tim klaim lintas unit: pendaftaran, dokter, koder, keuangan, dan casemix.
- Catat semua klaim pending dan ditolak beserta alasannya, lalu kelompokkan berdasarkan pola.
- Ajukan dispute klaim secara sistematis dan pantau tingkat keberhasilannya.
Checklist Anti-Pending
Gunakan daftar ini sebagai pegangan harian tim klaim:
- SEP, rujukan, dan status peserta sudah divalidasi.
- Resume medis lengkap dan ditandatangani DPJP.
- Koding sesuai dokumentasi dan diaudit berkala.
- Berkas dicek dua lapis sebelum diajukan.
- Klaim diajukan sebelum tenggat internal.
- Klaim pending dan ditolak dianalisis setiap bulan.
Jangan Tunggu Klaim BPJS Ditolak yang Berakibat Terhadap Terganggunya Pelayanan RS
Klaim BPJS pending atau ditolak berulang hampir selalu berakar pada proses yang bisa diperbaiki: kelengkapan administrasi, dokumentasi klinis, ketepatan koding, kedisiplinan pengajuan, dan pemantauan yang konsisten. Rumah sakit dan klinik yang rutin menganalisis alasan pending serta aktif melakukan dispute cenderung lebih cepat memperbaiki arus kasnya.
Langkah awal yang paling praktis: kumpulkan data klaim pending dan ditolak selama tiga bulan terakhir, lalu kelompokkan berdasarkan tujuh penyebab di atas. Dari sana Anda akan tahu titik kebocoran terbesar dan bisa memprioritaskan perbaikannya.
Catatan: batas waktu pengajuan, mekanisme dispute, dan tarif dapat berubah. Cek regulasi dan panduan BPJS Kesehatan terbaru sebelum menerapkan langkah di atas.
Baca juga: SIMRS Ideal untuk Rumah Sakit: Pelajaran dari Kendala Bug dan Loading Lambat
Baca juga: Panduan Memilih SIMRS untuk Rumah Sakit: Fitur, Integrasi, dan Skalabilitas
